Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)  


Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), RNA virüsü olan Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirüs’lerin meydana getirdiği, şiddetli seyreden ve ölümcül olabilen zoonotik karakterli bir hastalıktır. İnsanlarda sporadik vakalar veya salgınlar şeklinde görülebilen hastalık, hayvanlarda daha yaygın görülmekte ve genellikle asemptomatik seyretmektedir.
KKKA, ilk olarak 1944 yılında Kırım’da çoğunlukla ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo’da görülen hastalığın, 1969 yılında Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalık bundan sonra bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır.
Günümüzde KKKA ile Bulgaristan, Makedonya, Pakistan, Irak, Afganistan, İran, Kosova, Kazakistan, Afrika ülkeleri, eski Sovyetler Birliği, Yugoslavya, Yunanistan, Arap Yarımadası, Dubai, Kuveyt, Çin ve Moritanya’da epidemiler bildirilmiştir.
Ülkemizde ise 2002-2007 yılları arasında 1820 hastada KKKA görülmüş, 92 kişi kaybedilmiştir. Hastalık mevsimsel özellik göstermekte ve olguların önemli bir bölümü Haziran- Eylül ayları arasında görülmektedir.
Virüs, birçok evcil ve yabani hayvanı başta Hyalomma marginatum cinsi olmak üzere infekte kenelerin ısırmasıyla hastalık oluşturmakta ve genellikle hafif seyretmekte, insanlarda ise şiddetli ve fatal infeksiyon oluşturmaktadır. İnsanlara virüs bulaşı, infekte kenelerin ısırmasından sonra; viremik hayvanların kesilmesi sırasında hayvana ait kan ve dokulara temastan sonra veya infekte hastalardan (nozokomiyal) direkt temas, infekte doku ve kan teması ile ve laboratuardan olmaktadır. Hastalık için çiftlik çalışanları, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları, et ve et ürünleri market işçileri gibi tarım çalışanları ve hayvancılık ile uğraşanlar, veterinerler, hasta hayvan ile teması olan ve akut hastalarla temas olasılığı bulunan endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli, askerler, kamp yapanlar yüksek risk altındadır.
Hastalığın inkübasyon süresi virüsün alınma şekline bağlıdır. Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasını takiben genellikle 1-3 gün (2-12 gün), infekte kan ve diğer vücut sıvılarına teması takiben genellikle 5-6 gündür.
İnsanlarda hastalık, ateş, üşüme-titreme, yaygın kas ağrıları, bulantı-kusma, ishal, yüzde kızarıklık, hepatomegali ve peteşilerle kendini gösterir. Ateş, kırıklık, miyalji, iştahsızlık, baş ağrısı, aşırı duyarlılık, sırt ağrısı, kol ve bacaklarda ağrı, epigastrik ağrı, lomber bölgede ağrı, fotofobi gibi semptomlar ile ani olarak başlamaktadır. Bazen bu bulgulara kusma, karın ağrısı ve ishal eklenebilmektedir.
İlk günlerde konjunktivalarda kızarıklık ve gözde de peteşiler bulunabilir. Lenfadenopati, gövde ve ekstremitelerde ekimoz görülebilir. Epistaksis, hematemez, melena, hematüri, vajinal kanama gibi değişik kanama bulguları bulunabilir. Hepatit genellikle bulunmaktadır. Şiddetli olgularda hepatorenal sendrom ve pulmoner yetmezlik görülebilir. Laboratuar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati çekmektedir. AST, ALT, CPK ve bilirubin değerlerinde yükselmeyi, ALP, GGT ve LDH değerlerindeki yükselme takip eder. PT, PTT ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir. İyileşme genellikle 9-10. günlerde başlar, ateş 9-20. günler arasında düşer. İyileşme 4 hafta ve daha uzun bir süre alabilir. Genel olarak KKKA’da mortalite %8-80 arasındadır. Ölümler, genellikle hastalığın 6-14. günleri arasında olmakta ve hastalar, masif kanama ve kardiyak arresten kaybedilmektedir.

Öyküde, kene ısırması veya kene ile temas, hayvanlarla yakın temas, kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti, hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvılarıyla yakın temas (kasap, kesimhane çalışanları, veterinerler vb.) hastaların kan veya vücut sıvılarıyla temas veya laboratuarda çalışma ve hasta çevresinde benzer yakınmaları olan başka olguların varlığı durumunda KKKA akla getirilmelidir. Bu durumda olgu tanımlamaları yapılmalıdır:
1. Şüpheli olgu: Klinik tanımlamaya uyan ve bir başka nedenle açıklanamayan olgu.
2. Olası olgu: Şüpheli olgu tanımlaması ile epidemiyolojik öyküye uyan ve destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu olgu ya da bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla olgunun görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa da klinik tanımlamaya uyan olgu.
3. Kesin olgu: Klinik tanımlamaya uyan laboratuar kriterlerinden en az birisiyle doğrulanmış olgu ya da, kesin tanı almış bir olgu ile epidemiyolojik olarak bağlantısı olan olgu.
Tanı virüsün üretilmesi, virüse karşı oluşan antikorların ELISA veya IFA gibi yöntemlerle araştırılması ve PCR gibi moleküler tekniklerle konur. En sık kullanılan yöntem ELISA’dır. IgM ve Ig G türü antikorlar hastalığın başlangıcından sonra 6. günden itibaren tespit edilebilir.
Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte tedavi, destek tedavisi ve ribavirin tedavisi olarak iki ana başlık altında incelenebilir. Destek tedavisi kan ve kan ürünlerinin verilmesi ve diğer uygulamaları içerir. İnvitro olarak etkin olan Ribavirin’in klinik etkinliği kesin olarak gösterilememiş olsa da tedavide Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından erişkin ve çocuk hastalarda oral veya intravenöz yolla 10 gün süreyle önerilmektedir. Ribavirin gebelerde teratojenik etkisinden dolayı kontrendikedir. WHO temas durumunda temas sonrası profilaksi önermemektedir. Ancak 7 gün süreyle 4 x 500 mg. Ribavirin öneren çalışmalar bulunmaktadır.
Hastalıktan korunmada kene mücadelesi çok önemlidir. Bu alanlara gidenlerin vücutta açık alan bırakmayacak şekilde giyinmeleri ve kene saldırılarından korunmak için böcek kovusu sürmeleri önerilmektedir.
KKKA’da izolasyon önlemlerinin başlıcalarını ellerin yıkanması, hastaların ayrılması, koruyucu elbiselerin giyilmesi, iğne ve şırıngalar ile hastaya ait kan, dışkı, idrar vb. materyallerin güvenli bir şekilde uzaklaştırılması, infekte atıkların ve tekrar kullanılmayacak malzemelerin yakılarak imha edilmesi, ölenlerin kontrollü bir şekilde definlerinin sağlanması oluşturmaktadır.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hastalığından korunmada nelere dikkat edilmelidir?

1- Virus hava yolu ile kolaylıkla bulaşmamaktadır. Ancak hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka üniversal önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir.
2- Hayvan kanı, dokusu veya diğer vücut sıvıları ile temas sırasında da gerekli korunma önlemleri mutlaka alınmalıdır.
3- Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlardan kan emebilir. Hem mera keneleri hem de mesken keneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmek için konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçı spesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA’yı bulaştıran Hyalomma cinsi keneler genel olarak Nisan ve Ekim aylarında aktiftirler; salgınların bu dönemlerde görülmesinin sebebi de budur.
4- Kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması önem tşıyan bir husustur. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış keneler dikkatlice toplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise kesinlikle ezilmeden ve kenenin ağız kısmı koparılmadan alınmalıdır.
5- Piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde, mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır.
6- Orman işçileri gibi bölgede bulunmaları zorunlu olanlar lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları koruyucu olabilmektedir.
7- Park ve mesire yerleri gibi yerlerde yoğun kene bulunması durumunda uzman kontrolunda insektisitlerin uygulanması önem taşımaktadır.

Prof.Dr.Ata Nevzat Yalçın AÜ.Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon hastalıkları ABD

 Yrd.Doç.Dr.Özge Turhan AÜ.Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon hastalıkları ABD