Transmenu powered by JoomlArt.com - Mambo Joomla Professional Templates Club

SAĞLIK BAKANLIĞI’NA BAĞLI EĞİTİM HASTANELERİNDE KLİNİK ŞEFİ-UZMAN HEKİM İLİŞKİSİNİN HUKUKİ
BOYUTLARI

 Hazırlayan: Av. Erkin GÖÇMEN I- SAĞLIK BAKANLIĞI EĞİTİM HASTANELERİNDE KLİNİK ŞEFLERİ VE UZMAN HEKİMLER

Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim hastaneleri, bir yandan sağlık hizmetinin sunulduğu diğer yandan da uzman hekimler başta olmak üzere çeşitli sağlık meslekleri mensuplarının yetiştirildiği kurumlardır. Bu yönüyle, Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim hastanelerinde, sağlık ve eğitim olmak üzere iki ayrı kamu hizmeti sunulmaktadır. Bu kurumlarda sunulan sağlık hizmetinin alıcısı yurttaşlar; eğitim hizmetinin alıcısı ise daha çok tıpta uzmanlık ve yan dal uzmanlık eğitimi gören hekimlerdir. 

Eğitim sorumluları: Klinik şefi, şef yardımcısı, başasistan
Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim hastanelerinde sunulan tıpta uzmanlık ve yan dal uzmanlık eğitimleri klinik şefleri, şef yardımcıları ve başasistanlar tarafından verilmektedir. Keza, Tıpta Uzmanlık Tüzüğünün 3 üncü maddesinde, Sağlık Bakanlığı’na  bağlı eğitim hastanelerinde verilen tıpta uzmanlık eğitiminden, klinik veya laboratuvar şefi ya da şef yardımcısının sorumlu olduğu ifade edilmektedir. Yine Tababet Uzmanlık Yönetmeliğine göre de başasistanlar, şef ve şef yardımcıları yönetiminde, asistan yetiştirmeye yardımcı olan uzman hekimlerdir (m. 3/k).

Asistanlar: Tıpta uzmanlık öğrencileri
Uzmanlık eğitimi hizmetinin alıcısı konumunda bulunan tıpta uzmanlık öğrencileri ise, her ne kadar tıp fakültesi diplomasına sahip olsalar da nihayetinde yüksek öğrenim öğrencisi sayılmaktadırlar. Keza Yüksek Öğretim Kanununun 3 üncü maddesine göre tıpta uzmanlık, bir tür lisansüstü eğitimdir. Bu kişilerin aynı kanuna göre aylık ve ödenek almaları lisansüstü öğrencisi olma durumlarında bir değişiklik yaratmamaktadır. Uzmanlık öğrencileri, henüz daha uzmanlık eğitimi aldıkları alanın uzmanı olmadıklarından bu dalda uzman hekim sıfatı ile bağımsız olarak hasta tedavi etme yetkisini de haiz değillerdir. Yine Tıpta Uzmanlık Tüzüğünün 4 üncü maddesine göre de uzmanlık belgesi almayanlar, hiçbir yerde ve şekilde uzmanlık unvan ve yetkisini kullanamazlar ve uzmanlıkla ilgili tıbbi faaliyette bulunamazlar. Zaten diploması olmayan kişilerin bir mesleği resmen icra etmesi mümkün olmadığı gibi o mesleğin veya uzmanlık alanının yetkilerini haiz olduğu da düşünülemez. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanuna göre diploması olmadığı halde, menfaat temin etmek amacına yönelik olmasa bile, hasta tedavi eden veya tabip unvanını takınan kişiler beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılabilmektedir (1219 sayılı Kanun m. 25).

Klinik şeflerinin durumu
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin (YTKİY) 112 nci maddesine göre, şef, “eğitim hastanelerinde, sorumlu servis ve laboratuvar uzmanı”dır. Bu tanımdan, şeflerin başında bulundukları servislerin idari sorumluları oldukları anlaşılmaktadır. Ayrıca Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun Ek 1 inci maddesine göre de  “Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinde tıpta uzmanlık eğitimi klinik şefi… unvanına sahip kişiler tarafından verilir ve bu kişiler eğitim sorumlusu olarak nitelendirilir.”Şefler, “Servis, klinik veya laboratuvarlarında çalışan personelin görev ve hizmetle ilgili hususlarda amiridir (YTKİY m. 113/I).”  

Klinik şeflerinin disiplin ve sicil amirlikleri sorunu
Sağlık Bakanlığı Disiplin Amirleri Yönetmeliğinde klinik şeflikleri bünyesinde çalışan personelin disiplin amirlerinin klinik şefleri olduğu belirtilmektedir. Yine Sağlık Bakanlığı Sicil Amirleri Yönetmeliğine göre, klinik şeflikleri bünyesinde çalışan uzman hekimlerin sicil amirlerinin de klinik şefi olduğu ifade edilmektedir.

Bu açıklamalar karşısında klinik şeflerinin kendi kliniklerinde çalışan uzman hekimlerin disiplin ve sicil amiri olduğu hususunda herhangi bir tereddüt bulunmamalıdır, keza bu konuda mevzuat hükümleri de son derece açıktır. Ayrıca, idari anlamda sorumlu tutulan bir kişinin (klinik şefi) yetkili (amir) olmaması da zaten hakkaniyete ve kamu yönetimi ilkelerine aykırı düşecektir.

Klinik şeflerinin diğer görevlerinin genel çerçevesi ise Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 113 üncü maddesinin ikinci fıkrasında gösterilmiştir. Buna göre klinik şefleri, “servis ve laboratuvarlarda mevcut bütün personel ile Bakanlıkça servislerine verilmiş her dereceden mesleki okul öğrencileri ve kursiyerlerin iş başında öğretim ve eğitimleriyle ilmi ve ameli bakımdan gelişmelerini, aralarında görev bölümüne ve çalışma düzenini sağlamak, yayın yapmalarına yardım etmek ve diğer şubelerle ilişkiler kurmakla yükümlü olup, bunların ve hasta bakımı hizmetlerinin düzenli olarak yürütülmesinden, bölümlerinde disiplinin sağlanmasından ve temizliğinden baştabibe karşı sorumludurlar.”

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin bu hükmü Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile bir arada ele alındığında, klinik şeflerinin öncelikle eğitim hizmeti vermekle görevlendirildikleri anlaşılmaktadır. Kuşkusuz bu eğitim hizmeti esas olarak tıpta uzmanlık öğrencilerine verilmektedir. Ancak Yönetmeliğin bahse konu hükmünden hemşire, ebe, sağlık memuru gibi mesleki okul öğrencilerinin bilimsel ve uygulamalı eğitimlerinden de klinik şeflerinin sorumlu olduğu anlaşılmaktadır.

Yine kliniğin çalışma düzenini, personel arasında görev dağılımını belirlemek ve hasta bakım hizmetlerinin sürekli ve düzenli bir biçimde işlemesini sağlamak da klinik şeflerinin görevleri arasında sayılmıştır.

Eğitim kliniklerinde çalışan uzman hekimler

Eğitim hastanelerinin eğitim verilen kliniklerinde uzman hekim istihdamı, öteden beri uygulanan bir kamu sağlık politikası tercihidir. Eğitim kliniklerinde uzman hekim istihdamı, arızi veya olağanüstü şartlar için öngörülmüş bir uygulama da değildir. Keza birçok yönetmelikte bu kliniklerde uzman hekimlerin de görev yaptığı düşünülerek kural sevkedilmiştir.

Anayasaya göre “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak (amacıyla); insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak… sağlık kuruluşlarını (n)… hizmet vermesini düzenler” (m. 56). Yine Sağlık Hizmetleri Temel Kanununda bütün sağlık kuruluşlarının faaliyetlerinde kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol açılmaması bir temel ilke olarak gösterilmiştir (m. 3/I.b). Bu hükümler ışığında, eğitim hastanelerinde uzman hekim istihdam eden Devletin, bu tercihini bazı meslek mensuplarına jest yapmak için değil fakat insan ve madde gücünde tasarruf etmek amacıyla kullandığını kabul etmek bir zorunluluktur. Uzman hekimler, eğitim kliniklerinin yukarıda sözü edilen iki fonksiyonundan sadece sağlık hizmetini sunmakla görevlidir. Kuşkusuz, eğitim kliniklerindeki uzman hekimlerin, servis içi seminerlere katılmak gibi çeşitli hizmet içi eğitim etkinliklerinde yer almaları mümkündür ancak bütün bunlar gerçek hukuki statüye halel getirmemektedir. Yürürlükteki mevzuatımızın hiçbir yerinde, eğitim kliniklerinde çalışan uzman hekimlerin eğitimcilik görevlerinin de bulunduğuna ilişkin bir düzenleme yer almamaktadır. Aşağıda, eğitim kliniklerinde çalışan uzman hekimlerle klinik şefleri arasındaki münasebetlerin hukuki çerçevesi çeşitli ihtimallere göre değerlendirilmiştir.

II- EĞİTİM HASTANELERİNDE KLİNİK ŞEFİ İLE UZMAN HEKİM İLİŞKİSİ

Eğitim hastanelerinde uzman hekimlerle klinik şefleri arasındaki ilişkinin nasıl olacağı; klinik şeflerinin idari anlamda amir olmasının uzman hekimlerin mesleki bağımsızlıkları üzerinde de bir etki yaratıp yaratmayacağı; Sağlık Bakanlığı’nın son yıllarda hayata geçirdiği hasta hakları uygulamalarına göre hastalarla uzman hekim ilişkisinin hangi çerçevede kurulacağı ve Yargıtay uygulamaları ışığında bu ilişkinin nasıl olması gerektiği aşağıda tartışılacaktır.

1- Hekimin özerkliği

Hekim, hastasına uygulayacağı tedaviyi seçmekte serbesttir. Ne hasta, ne hastanın bir yakını veya kanuni temsilcisi, ne herhangi bir idari ya da yargısal makam veya mercii ne de başka bir hekim, bu hususta hastanın tedavisi ile ilgilenen hekime baskı yapamaz, telkinde bulunamaz, hekimi, seçeceği tedavi usulünü değiştirmeye zorlayamaz.

Bu durum, hastanın tedaviye muvafakat etme zorunluluğu ile karıştırılmamalıdır. Hastanın tedaviye muvafakat etmesi, hekimin bilimsel gereklere ve vicdani kanısına göre uygun gördüğü veya alternatif olarak gösterdiği tedavi usulünün uygulanmasına rıza gösterip göstermemesiyle ilgilidir. Elbette hasta bu hususta irade serbestisine sahiptir, ancak hekim de uygun gördüğü usulü seçmekte bir irade serbestîsine sahip olacaktır. Kuşkusuz önerilen tedavi usulüne muvafakat etmemesi durumunda, hastanın, başka bir hekimi seçme hakkı saklıdır. Bu hususta da hasta tam özerkliğe sahiptir.

Hekim özerkliğinin hukuki dayanakları
Hekim özerkliğinin hukuki dayanağını esas olarak Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 6 ncı maddesi teşkil etmektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 69 uncu maddesine göre hekimler, bu kanunda açıkça gösterilmemiş ancak benzeri kanun ve idari düzenlemelerle kendilerine tevdi edilmiş olan bütün görevlerin ifasıyla yükümlüdür. Bu hüküm ışığında Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ve diğer idari düzenlemelerde yer alan kurallar hekimler için bağlayıcıdır. Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 6 ncı maddesine göre, hekim, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatine göre hareket eder. Hekim, uygulayacağı tedaviyi tayinde serbesttir. Bu hükümle, hekimlerin mesleklerini icra ederken, hiçbir etki altında kalmadan, bilimsel ilkelere ve hastanın menfaatine uygun bir biçimde vicdani kanısına göre hareket edecekleri öngörülmektedir. Hiçbir idari veya yargısal makam, hasta ve hasta yakını dahil hiçbir kişi hekimin vereceği tedavinin ne olması gerektiği hususunda müdahale hakkına sahip değildir.

Eğitim kliniklerinde mesleki özerklik
Kuşkusuz, eğitim hastanelerinde çalışan uzman hekimler ve bu kişilerin hizmet sunduğu hastalar açısından da durum böyledir. Bu nedenle, eğitim hastanelerinde çalışan uzman hekimler, diploması ve uzmanlık belgesi olan her hekimin  bütün yetkilerini haiz olarak mesleklerini icra edebilirler. Bu konuda herhangi bir sınırlayıcı kanun hükmü olmadığı gibi tüzük, yönetmelik, yönerge, genelge vb. hiçbir idari düzenleyici işlemde de eğitim kliniklerinde çalışan uzman hekimlerin hekimlik mesleğinden kaynaklanan yetkilerini kullanırken bir kayıtlamaya tabi olduklarına dair bir kural yer almamaktadır. Bu konuda açık bir yasaklayıcı veya sınırlayıcı düzenleme olmadığına göre, eğitim kliniklerinde çalışan uzman hekimlerin tam bir özerklik içinde mesleklerini icra edecekleri de tartışmasızdır. Buna karşıt bütün yorum ve yaklaşımların hukuki dayanağı mevcut olmadığı gibi, ülkemizde aksi yöndeki yerleşik alışkanlıklar da herhangi bir hukuki dayanağa sahip değildir. Bu bakımdan eğitim hastanelerinde çalışan uzman hekimler, poliklinikte veya serviste gördükleri/takip ettikleri hastalar için müstakilen tedavi düzenleyebilir, hasta yatırabilir, ayaktan hasta takip edebilir, ameliyat ve benzeri diğer girişimleri yapabilir. Yine bu yetkilerini kullanırken uzman hekimlere, klinik şefi ve şef yardımcısı dahil hiç kimse emir ve talimat veremez.  

Disiplin amirlerinin mesleki özerkliğe müdahalesi
Bu yönüyle klinik şeflerinin, kendi kliniklerinde çalışan uzman hekimlerin disiplin ve sicil amiri olmasının da hiçbir pratik önemi bulunmamaktadır. Disiplin ve sicil amirliği, Devlet memurlarının, idari düzenin kendilerine yükledikleri ödevleri yerine getirmelerini ve bu düzenin ihlali durumunda çeşitli yaptırımlara tabi tutulmalarını sağlama amacıyla  ihdas edilmiş bir kurumdur. Disiplin ve sicil amirlerinin mesleki uygulamalar üzerinde herhangi bir emredici yetkisi bulunmamaktadır. Diğer bir anlatımla disiplin ve sicil amirleri sıfatı ile klinik şefleri; uzman hekimlere belli ilaçların kullanılması, belli tedavi usullerinin ve ameliyat tekniklerinin uygulanması doğrultusunda emir ve talimat veremez. Disiplin amirliğinin böyle bir yetkiyi de içermesi için açık bir hukuk kuralına gereksinim bulunmaktadır ki böyle bir kuralın bulunmadığı yukarıda ifade edilmiştir. Diğer yandan disiplin amirine böyle bir yetki tanınması da ayrıca hukukun genel ilkelerine ve yazılı hukuk kurallarına aykırı düşecektir.

Mesleki özerliğin sınırları: Bilim ve hukuk
Kuşkusuz uzman hekimler de hukuk düzeninin kendilerine sağladığı bu özerk alana ilişkin yetkilerini, yine bilim ve hukukun sınırları içinde kullanmakla yükümlüdür. Bu bakımdan söz gelimi bir uzman hekim, bilim dışı tedavi usullerini uygular ise hastada zararın oluşup oluşmadığına bakılmaksızın disiplin amirinin yapacağı soruşturma neticesinde cezalandırılabilir. Hukuk düzeni, hiçbir zaman bir hakkın veya yetkinin kötüye kullanılmasını müsamaha ile karşılamaz. Ancak burada disiplin amirinin ancak hukukun dışına çıkıldığında  müdahale hakkını haiz olduğunu unutmamak gerekmektedir. Eğitim kliniklerinde çalışan uzman hekimler bilimin ve hukukun sınırları içinde kaldıkları sürece, disiplin amiri sıfatıyla klinik şeflerinin herhangi bir müdahalesi ile karşılaşmadan mesleklerini icra edebileceklerdir.

 Klinik şeflerinin servis içi düzenleme yapma yetkisi
Burada akla hemen klinik şeflerinin servis içinde bir düzenleme yapma yetkisinin bulunup bulunmadığı sorusu gelmektedir. Kuşkusuz kliniğin sorumlusu sıfatıyla klinik şefi, servis içinde belli düzenlemeler yapabilecektir. Bu düzenlemeler işlerin belli bir tertip içinde yürütülmesi için de gereklidir. Ancak klinik şefi bu yetkisini yine hakkaniyete, hukukun genel ilkelerine ve özel hukuki düzenlemelere göre kullanabilecektir. Bir hakkın veya takdir  yetkisinin kötüye kullanımını hukuk düzeni hoş görmeyecektir.

Klinik şeflerinin düzenleme yapma yetkisinin sınırları
Bu açıdan klinik şefleri, hekimlik mesleğinin yetkilerinin kullanımına ilişkin konularda uzman hekimlere talimat veremeyeceği gibi hizmetin daha düzenli ve daha verimli sunulması için yapacağı planlamalarda, hekimlerin mesleklerinin gereğini yerine getiremeyecek ölçüde sınırlayıcı ve engelleyici kurallar öngöremez. Burada amaç serviste hizmetin düzenli ve verimli (YTKİY m. 109) işleyişidir. Bu amacın gerçekleşmesine hizmet etmeyen uygulamalar her zaman hukukun sınırları dışına taşmak anlamına gelecektir. Bu ilke ışığında eğitim hastanelerinde çalışan hekimlerin durumuna dönersek şu değerlendirmeleri yapmak mümkündür:

Asistan hekimler
Eğitim hastanelerinde uzmanlık eğitimi alan tıpta uzmanlık öğrencileri veya asistan hekimler her ne kadar tıp eğitimi almış olsalar da nihayetinde öğrenci konumundadırlar. Zaten tek başlarına bir hastayı tedavi etme yetkileri de bulunmamaktadır. Bu sebeple uzmanlık eğitimi alan hekimler ile hiyerarşik olarak bağlı bulundukları klinik şefi arasında dikey bir ilişki söz konusudur ve bu kişiler, klinik şefi veya klinik şefinin yetkilerini kullanan klinik şef yardımcısı, başasistan gibi amirlerin emir ve talimatlarına uygun davranmak zorundadırlar. Ancak eğitim kliniklerinde çalışan uzmanlar için durum böyle değildir. Uzman hekim, kendi uzmanlık alanında her türlü mesleki yetkiyle donatılmış bir kişidir. Hastasına tedavi uygularken hiçbir tesir altında kalmadan ve klinik şefi dahil hiç kimseden emir ve talimatı gerekmeksizin uygulayacağı tedaviyi tayinde serbesttir. Zaten Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde uzman hekimlerin poliklinik hizmeti sunacağı açıkça öngörülmüştür. Bu durumda uzman hekim, poliklinikte gördüğü hastaya, bilimin sınırları içinde kalmak koşuluyla, vicdani kanısına göre bir tedavi usulünü seçerek uygular. Uzman hekimin bu yetkiyi sadece poliklinik  odasında veya sadece ayaktan tedaviler ya da küçük cerrahi müdahaleler için kullanabileceğini, serviste hasta takibinde veya ameliyat yaparken ise klinik şefine tabi olduğunu söylemek hukuka uygun düşmeyecektir. Öyle ki bazen bir küçük cerrahi müdahale tercihinde bulunmak veya ilaç tedavisi uygulamak, serviste hasta takip etmek veya büyük bir ameliyat uygulamaktan çok daha ağır sorumluluk ve bilgi gerektirebilir. Ayrıca bilimsel olarak bu uygulama alanlarının kesin çizgilerle ayrılması da olanaksızdır.

 2- Hasta hakları bakımından
Konumuz bağlamında hasta haklarına ilişkin en önemli ilke, hastanın hekimini seçme hakkıdır. Bu ilke Hasta Hakları Yönetmeliğinin 9 uncu maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenmiştir. Bu hükme göre; “hastanın, kendisine sağlık hizmeti verecek olan personeli serbestçe seçme, tedavisi ile ilgilenen tabibi değiştirme ve başka tabiplerin konsültasyonunu isteme hakkı vardır.”

 Hekim seçme hakkı
Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği yıllarda daha esnek uygulanan bu ilke zaman içinde gittikçe yerleşmiş ve pekişmiştir. Bugün, özellikle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında hastanın en azından hekim seçme hakkını kullanması ile ilgili pratik kolaylıklar getirilmektedir. Bunun en önemli göstergelerinden birisi de hastanelerde bütün uzman hekimlere poliklinik odası açma uygulamasıdır. Bu uygulama, dayanağını, Sağlık Hizmeti Sunumunda  Poliklinik Hizmetlerinin Hastaların Hekimini Seçmesine ve Değiştirmesine İmkân Verecek Şekilde Düzenlenmesi Hakkında Yönerge teşkil etmektedir.  

Hastanın ilk kabulden itibaren aynı hekimin kontrolünde kalması
Bu Yönergeye göre, hasta reddetmediği sürece, hastanın ilk kabulünden itibaren aynı hekimin kontrolünde olmasının sağlanması gerekir. Aksi takdirde zaten hastanın hekim seçme hakkının pratik bir önemi de kalmayacaktır. Bu bakımdan hastanın poliklinikte kendisini muayene eden doktoru seçme hakkına sahip olduğunu, ancak tedavisini serviste takip edecek veya ameliyatını yapacak doktoru seçme hakkının bulunmadığını iddia etmek sadece bir tutarsızlık değil fakat başlı başına bir hakkın ortadan kaldırılması ile eş anlamdadır.

Asistan hekimlerin durumu
Burada hemen eğitim hastanelerinde uzmanlık eğitimi gören asistanların poliklinikte gördüğü bir hastayı serviste de takip etmesinin bilimsel, etik ve pratik güçlükleri akla gelebilir. Ancak Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 10 uncu maddesine göre “Eğitim hastanelerinde poliklinik muayeneleri baştabibin düzenleyeceği bir program dahilinde aynı daldaki şef, şef yardımcısı, başasistan ve uzmanlar tarafından yapılır.” Bir diğer anlatımla eğitim hastanelerinde asistan hekimlerin poliklinik muayenesi yapması zaten mevzuata aykırıdır. Bu husustaki fiili uygulama hukuka uygun değildir. Zaten Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği ihdas ederken, bu durumun meydana getireceği sakıncayı görmüş ve eğitim hastanelerindeki poliklinik muayenelerinin sadece klinik şefi, şef yardımcısı, başasistan ve uzmanlarca yapılabileceği kuralını getirerek bu sakıncayı baştan bertaraf etmek istemiştir. Eğitim hastanelerinin de dahil olduğu kamu hastanelerinde çoğunlukla belli kamusal sağlık güvencelerine sahip hastalar hizmet almaktadır. Aslında kamu idaresinden, sunduğu sosyal sağlık hizmetinin bir özel sağlık hizmeti ile mukayese edilir vasıflarda olmasını beklemek sosyal devlet ilkesine de uygun düşmez. Keza kamusal sağlık hizmetleri göreceli olarak ucuz veya ücretsizdir. Bu sebeple özel sektörde sunulan sağlık hizmetleri gibi lüks sayılabilecek nitelikler taşıması da beklenemez. Bununla birlikte, son yıllarda Sağlık Bakanlığı uygulamaları ile ülkenin sosyal ve iktisadi olanakları da zorlanarak, hastanın hekimi seçme hakkının kullanımını kolaylaştırıcı adımlar atılmıştır. Bu geri dönüşü olmayan bir süreçtir ve temel haklar arasında telakki edilen hasta haklarının bir kez kullanılmaya başladıktan sonra alınması veya geriletilmesi mümkün değildir. Bu sebeple ülkemizde kamu sağlık kuruluşlarında bile gittikçe yerleşen hastanın hekim seçme uygulaması, eğitim hastanelerinde uzman hekim-klinik şefi ilişkisi bakımından önem kazanmaktadır.

Hekim seçme hakkı sadece poliklinik muayenesi için geçerli değildir
Hekim seçme hakkı sadece poliklinikte adı yazılı hekimlerden birisini seçmek demek değildir. Keza poliklinik hizmetleri sağlık hizmetlerinin sadece bir boyutudur. Hasta, hekimini seçme hakkını kullanırken esas olarak kendisinin uzun erimli bakımını ve tedavisini üstlenecek hekimi de seçmektedir. Aksi takdirde bu hak boş bir söylem olarak kalacaktır. Nihayetinde bir hukuk kuralı olan hekim seçme hakkının abesle iştigal amacıyla çıkarılmayacağı da muhakkaktır. Haklar, kullanılsın diye ihdas edilmektedir. Kötüye kullanılmadığı sürece de kullanımıyla ilgili kolaylaştırıcı tedbirleri almak idarenin görevidir. Özetle,hastaya, göreceli daha az önemli bir durum olan poliklinikte muayene olacağı hekimi seçme hakkını tanıyıp daha sonra bu hakkın serviste takibini veya ameliyatını yapacak hekimi seçme hakkını içermediğini iddia etmek, uygulamanın amacıyla tezat teşkil etmektedir. Keza, çoğun içinde az da vardır ve parça için geçerli olanın bütün içinde geçerli olması gerekir. İdari düzenlemeyi gerçekleştiren iradenin, daha az önemli bir durum için öngördüğü uygulamanın daha fazla önemli bir durumda geçerli olamayacağının iddia edilmesi, mantık kurallarına da aykırılık oluşturmaktadır. Sonuç olarak bir hastaya poliklinikte muayene edecek hekimi seçme hakkını tanımak ardından da sizin bu seçme hakkınız sadece poliklinik muayenesi için geçerlidir demek, bu hakkın kullanımını ortadan kaldırmakla eş anlamlıdır. Bu sebeplerle de poliklinikte hastayı gören (muayene eden) hekimin, kendisini tercih eden hastayı bilimsel icaplara uygun biçimde serviste de yatırarak tedavi ve ameliyat etme hakkı bulunacaktır.

III- TIBBİ DEONTOLOJİ TÜZÜĞÜ VE MÜDAVİ HEKİM KAVRAMI

Eğitim hastanelerinde çalışan uzman hekimlerin hastaları ve klinik idaresi ile ilişkisinde önemli hususlardan birisi de müdavi hekimliktir. Hukukumuzda müdavi hekimliğin ne olduğu açıkça tanımlanmış değildir. Ancak kavram olarak hastanın tedavisiyle birincil olarak ilgilenen hekim anlamında kullanılmaktadır. Müdavi hekimlik ilk kez Tıbbi Deontoloji Tüzüğünde düzenlenmiştir.

Yataklı tedavi kurumlarında
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de müdavi hekim kavramına rastlanmaktadır. Adı geçen Yönetmeliğin 65 inci maddesine göre, “yataklı tedavi kurumunda yatan ve tedavi gören hasta veya ailesinden birisi, bir veya birkaç uzmanla konsultasyon yapılmasını istediği takdirde, müdavi tabibin muvafakatı, baştabibin müsaadesiyle ücretleri hasta veya sahipleri tarafından ödenmek şartıyla, istenen uzmanların hastayı görmesine müsaade edilir.” Eğitim hastaneleri de Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine tabi kurumlardır. Bu kurumların işleyişine ilişkin esas idari düzenleme de anılan Yönetmeliktir. Bu sebeple Yönetmelikte geçen “müdavi tabip” kavramı önem kazanmaktadır. Bu kurala göre, hasta veya hasta yakını başka uzman hekimlerden konsültasyon istediğinde müdavi hekimin muvafakati aranacaktır. Bu muvafakat olmadan konsültasyon talebinin karşılanması mümkün değildir. Esas olarak bu hüküm iki yönüyle çok önemlidir. Öncelikle bu hükme göre, hastanın konsültasyon talebi müdavi hekimin muvafakati ve başhekimin izniyle gerçekleşecektir. Başhekimin izni, müdavi hekimin muvafakatinden sonraki aşamada gerekecektir. Bu hüküm, açıkça, tıbbi tedavi söz konusu olduğunda hekimin hiçbir biçimde başhekimden de emir ve talimat almayacağını açıkça ortaya koymaktadır. Bu kuralın örtük anlamından, hekimlerin ikinci derecede disiplin ve sicil amiri olan baştabiplerin de hekimlerin mesleki özerklik alanına müdahale yetkisinin bulunmadığı ortaya çıkmaktadır. Olayın ikinci önemli yanı ise bizatihi müdavi hekimin kendisidir. Burada Yönetmeliği koyan irade, klinik şefi, klinik şef yardımcısı gibi bir kavram kullanmamış bunun yerine müdavi hekim kavramını kullanmıştır. Bu yaklaşımdan da açıkça görüldüğü üzere, yataklı tedavi kurumlarında müdavi hekim ile klinik şefi bir ve özdeş kavramlar değildir. Müdavi hekim hastanın tedavisi ile birincil olarak ilgilenen kişidir. Nitekim Yönetmeliğe göre hastaya konsültasyon gerektiğinde karar verecek kişi klinik şefi değil bizatihi müdavi hekimin kendisidir. Oysa servisteki bütün hastaların müdavi hekiminin klinik şefi olduğu kabul edilse, bu durumun Yönetmelikte böyle ifade edilmeyeceği muhakkaktır.

Müdavi hekimlik statüsünün nasıl edinilir?
Bu durumda müdavi hekimlik statüsünün nasıl edinileceği önem kazanmaktadır. Olağan koşullarda hasta ile hekim arasında irade serbestliği ilkesine göre bir tür zımni mutabakat bulunur. Bu mutabakata göre, hasta tedavisini üstlenecek hekimi tayin etmekte hekim de bu görevi kabul etmektedir. Bu anlamda müdavi hekimlik genellikle poliklinik muayenesi sırasında kazanılan bir statüdür. Bu durumda hasta tedaviyi terk etmediği sürece, hastanın hastanede bulunduğu bütün süreçlerde müdavi hekimi poliklinikte kendisini ilk muayene eden yani protokol defterine kaydeden hekimdir.

Müdavi hekim birincil sorumludur
Bu bakımdan hastanın yetkilendirdiği hekim olmakla müdavi hekim,  hastanın hastanede bulunduğu süreçte birincil sorumlusudur. Burada bunun sadece bir hak olmadığı aynı zamanda bir yükümlülüğü içerdiği de unutulmamalıdır. Keza idare hukukunda kamusal bir yetki, özel hukuktaki gibi istenilirse kullanılan bir hak değil tam aksine bir yükümlülüktür. Bu anlamda müdavi hekimlik hekime tanınmış bir yetki olmakla beraber, aynı zamanda bir yükümlülük olduğu da unutulmamalıdır. Bu yönüyle müdavi hekimin, bir kez arasında ilişki tesis ettiği hastayı karşılıklı mutabakat ve fiili zorunluluklar bulunmadığı sürece,  bütün tedavi sürecinde takip etmesi gerekmektedir. Bu sebeple müdavi hekimin hastasının klinik şefi adına yatırılması da mümkün değildir. Çünkü hastanın müdavi hekimi kimse hasta onun adına yatacaktır.

Müdavi hekimin özerkliğine vurgu
Burada Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 65 inci maddesinin son fıkrasında yer alan kural da son derece önemlidir. Buna göre, (müdavi hekim anlamında) kurumun görevli tabibi, konsültasyon kararı çoğunluk ile de olsa, kendi özel görüş ve bilimsel kanaatine aykırı tedavi ve ameliyata zorlanamaz. Bu takdirde tedavi ve müdahale hasta veya sahibinin muvafakati ile konsültasyona katılan uzman hekim tarafından yapılacaktır. Burada da yine müdavi hekimin özel görüş ve bilimsel kanaatine aykırı müdahalede bulunmaya zorlanamayacağı ilkesi bir kez daha vurgulanmıştır ki bu müdavi hekimin özerkliği ile ilgili düzenlemeyle birlikte ele alındığı için son derece önemli sayılmalıdır.

IV- YARGITAY UYGULAMALARI

Türkiye’de hekimin özel hukuk (tazminat) sorumluluğu esas olarak Borçlar Kanununda yer alan kurallara göre belirlenmektedir. Bu kuralların nasıl uygulanacağına ilişkin içtihatlar ise denetim mahkemesi olan Yargıtayca tespit edilmektedir. Hekimin tazminat sorumluluğunda başlıca iki hukuki durum söz konusu olabilecektir: Bunlardan birincisi olan haksız fiilde hekim ile hasta arasında bir sözleşme bulunmaz, ancak hekim hukuk düzeninin herkese yüklediği ödevlere aykırı davranır ve bundan dolayı sorumlu tutulur. Bu ihtimalde hekim genelde istihdam edilen konumundadır. Kamu hastanesinde çalışan hekim için bu ihtimal geçerlidir. Keza kamu hastanesinde çalışan hekim ile hasta arasında bir sözleşme kurulmayacağından sorumluluğun dayanağı haksız fiil olmalıdır. İkinci ihtimalde ise hekim ile hasta arasında bir sözleşme kurulmuştur ve bu durumda sorumluluğun dayanağını sözleşme teşkil edecektir. Muayenehane hekimi hasta ilişkisinde durum böyledir. Ancak diğer ülkelerde uygulama yukarıda açıklandığı gibi olsa da Yargıtay her durumda hekim ile hasta ilişkisini bir sözleşmesel ilişki olarak değerlendirmektedir. Bu durumda kamu hastanesinde çalışan hekim ile hasta arasında sözleşme bulunduğu kabul edilmekte ve hekim daha ağır bir sorumluluğa tabi tutulmaktadır. Yıllara yayılmış bu içtihat yerleşiktir. Sadece Yargıtayın özel daireleri değil Hukuk Genel Kurulu kararları da bu yönde şekillenmiştir. Bu koşullarda Sağlık Bakanlığı eğitim hastanelerindeki bir uzman hekim de hastasıyla ilişki kurduğunda artık aralarında bir sözleşmesel münasebet de kurulmuş varsayılacak ve tazminat sorumluluğunda bu kurallar uygulanacaktır. Adalet ve hakkaniyet, yetki ve sorumluluk arasında bir denge kurulmasını gerektirir. Madem ki kamu hastanesinde çalışan bir hekim hasta ile kurduğu ilişkide sözleşme hükümlerine göre daha ağır sorumluluk  kurallarına tabi tutuluyor, o halde hastası ile ilişkisinde de bu sorumlulukla mütenasip bir yetkiye sahip olması gerekir. Aksi bir düşünce hakkaniyet duygusunu incitir, adalete aykırılık teşkil eder. Aşağıdaki örnekte Mahkeme, bir kamu kurumunda çalışan hekim ile hasta arasındaki hukuki ilişkiye sözleşme kurallarının uygulanmasının gerekçesini çok net olarak ortaya koymuştur. Kararda Yargıtay, SSK’lı hasta ile hekim arasında kurulan münasebetin her koşulda sözleşme olacağını vurgulamaktadır. Doktor meslek ve sanatını icra eden bir kimsedir. Hasta muayene ve tedavi için kendisine müracaat ettiğinde ve doktor muayene ve tedaviye başladığı anda akdi bir ilişki kurulmuş olur. Bu ilişki vekalet akdidir. Borçlar Kanunu`nun 126. maddesine göre vekalet akdine dayanan davalar 5 yıllık zamanaşımına tabidir. 

Doktorun  serbest çalışan bir doktor olması veya bir kurum veya kuruluşun doktoru olması bu hukuksal durumu değiştirmez.

O halde Kurum doktoru ile davacı sigortalı arasındaki ilişkinin vekalet akdi ilişkisi olduğu gözetilerek işin esası hakkında inceleme yapılarak sonucuna göre karar verilmesi gerekirken, doktor hakkındaki davanın haksız fiilden kaynaklandığı ve 1 yıllık zamanaşımına tabi olduğu görüşüyle zamanaşımından reddi doğru değildir^[1]

 V- ANTALYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİNİN CEVAPLARI

Sağlık Bakanlığı Antalya Devlet Hastanesi bir idari kararla, 2008 yılında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesine dönüştürülmüştür. Bu nitelik değişiminden sonra, hastane idaresine sunulan bir dilekçe ile öteden beri hastanede çalışan uzman hekimlerin özellikle eğitim kliniklerindeki durumlarına ilişkin kimi sorular yöneltilmiş ve açıklamada bulunulması talebi iletilmiştir. Bu talep üzerine Sağlık Bakanlığı Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliğince bir cevap verilmiştir. Aşağıda ilgili hukuki düzenlemeler ışığında bu sorular ve cevapları değerlendirilmiştir.

1-Görev yapılan sağlık kuruluşunun kapanması, personel dağılım cetvelinde değişiklik olması, sağlık birimlerinin devri, nitelik değiştirmesi veya birleşmesi gibi nedenlerle o unvandan personele ihtiyaç kalmaması hallerinde; personelin Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinin 23 üncü maddesine göre, öncelikle il içinde ihtiyaç olan birimlere, mümkün değilse, Bakanlıkça D ve C hizmet grubu illerine tercihlerine göre atanacakları, aynı hizmet birimine birden fazla tercih yapılması halinde hizmet puanına göre yerleştirilecekleri ancak bu kuralın personel lehine olacak biçimde uygulandığı iddiası üzerine.
İdare hukukunda, bir hukuk kuralının uygulanması için gerekli ve yeterli sebep, kamu yararının bulunmasıdır. Diğer unsurların da mevcut olması koşuluyla, bir idari işlem ancak kamu yararı mevcutsa hukuka uygun bir işlem haline gelir. Bu bağlamda, Antalya Devlet Hastanesinin kadroları ancak bir kamu yararı mevcut ise Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesine aktarılabilir. Yoksa, sırf bazı kişilere jest olsun diye idari işlem tesis edilemez.  Aksine, kişilere hukuka aykırı menfaat sağlamak hukuk düzenimizce yasaklanmıştır. Bu yönüyle kadro aktarımlarının Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesine yapılmış olması ile hiç kimseye özel bir menfaat sağlama gayesi güdülmüş olamaz. En azından böyle bir ön kabul zorunludur. Keza, aksi yöndeki ihtimalin kabulü halinde ilgili kişilerin cezai sorumluluğu dahi gündeme gelebilecektir.  Diğer yandan, bir hastanenin eğitim ve araştırma hastanesine dönüştürülmesi durumunda doğal olarak kapasitesi ve personel ihtiyacı da artacaktır. Atama ve Nakil Yönetmeliğinin hukuka uygunluğu ayrı bir tartışma konusudur. Ancak sadece lafzına bakıldığında bile ilgili hüküm, ancak personel ihtiyacının kalmadığı durumlarda uygulanabilecektir. Oysa kapasitesi artmış bir kuruluşta personel ihtiyacının azalmasından değil fakat artmasından söz edilmek gerekir.

2- 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunda yer alan kurala göre; hekimlerin, bu kanunda açıkça gösterilmeyen ve  sair kanun ve idari düzenlemeler ile kendilerine tevdi edilmiş olan bil cümle görevin ifasıyla yükümlü olacakları iddiası üzerine.
Burada doğru bir belirlemede bulunulmuştur. İlgili hüküm gereğince hekimler sadece 1219 sayılı Kanunda gösterilen kurallarla bağlı değildirler. Sağlık uygulamaları gibi çok çeşitli düzenlemelerin bulunduğu alanlarda başka kanun, tüzük, yönetmelik gibi işlemler de tesis edilmiş olabilir. Bu hükümle hekimlerin hukuka uygun diğer kurallarla da bağlı oldukları ifade edilmektedir.  Böylesine genel bir kanuni düzenleme örnek gösterilerek Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki uygulama sorunlarına açıklık getirilmesi ise mümkün değildir. Kaldı ki bu hüküm gereğince hekimler örneğin, Tıbbi deontoloji Tüzüğü, Hasta Hakları Yönetmeliği, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği gibi düzenlemelerle bağlıdır. Ancak bu düzenlemelerde yer alan kurallar ile mevcut uygulama arasında çelişki bulunmaktadır. Bunlara yukarıda değinilmiştir. Bir anlamda idare verdiği cevapla, kendi uygulaması ile aykırı bir konuma düşmüştür.

3- Uzmanların ait oldukları klinikler adına nöbet tutacakları, klinik şeflerinin başhekimlikçe onaylanacak olan nöbet listesini hazırlayacağı iddiası üzerine.
Kuşkusuz bir idari birimde çalışma düzeninin belirlenmesinden sorumlu kişilerin de bulunması son derece doğaldır. Başhekimlik ve klinik şeflikleri, hastanenin genel işleyişine göre bir nöbet programı yapmak zorundadır. Bu zorunluluk kendilerine tevdi edilmiş ve diledikleri gibi kullanacakları bir yetki değil, bir yükümlülük olarak görülebilir. Hukuka ve hakkaniyete aykırı olmayan nöbet düzenlemelerine ilgili kamu görevlilerinin de uyması gerekir.

Acilden yatacak hastalar klinik şefi adına yatırılacağı iddiası üzerine

Bu iddianın hiçbir hukuki dayanağı bulunmamaktadır. Bu hususta herhangi bir kanun, kanun hükmünde kararname, tüzük, yönetmelik, tebliğ, yönerge veya genelge hükmü de bulunmamaktadır. İddia sahibi bunun dayanağını da göstermekle yükümlüdür. Başka eğitim hastanelerinde bu türden uygulamaların yapılıyor olması sadece bir alışkanlıktır ve bu durum şimdiye dek yargılama konusu da olmamıştır. Buna karşılık, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ve Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğindeki Müdavi Hekime tanına yetkiler ışığında hastanın servis takipleri müdavi hekimce yapılmalıdır. Yine Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 66 ncı maddesine göre, hastaların yatışı muayeneyi yapan hekim adına yapılmalıdır. Bu hususta Yönetmelik hükmü tartışmaya yer vermeyecek ölçüde açıktır.

Hal böyle iken idarenin yine de acil servisten yatan hastaların klinik şefi adına yatırılacağı iddiası hukuki dayanaktan yoksundur. En başta bu fiilen mümkün değildir. Sözgelimi mesai saatleri dışında, tatil günlerinde, geceleri veya klinik şefi tatilde veya izindeyken hastayı klinik şefi adına yatırmak açıkça hukuku çiğnemek anlamına gelecektir. Bu durumda hastanın bakımını bir başka hekim düzenleyecek fakat hastanın müdavi hekimi klinik şefi görünecektir. Hukukun böyle bir tuhaflığa cevaz vereceğini iddia etmek mümkün değildir. 

4- Servise yatacak hastaların, disiplin ve sicil amiri ve klinik sorumlusu uzman klinik şefi adına yatırılacağı iddiası üzerine.
Bu iddianın da, yukarıda acil servisten yatacak hastalar örneğinde açıklandığı gibi, hiçbir hukuki dayanağı bulunmamaktadır. Böyle bir uygulama en başta Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Hasta Hakları Yönetmeliği ve Hekim Seçme Yönergesinde ifade edilen hukuki düzenlemelere açıkça aykırı olacaktır. İdare, büyükşehirlerde bazı eğitim hastanelerindeki fiili uygulamayı gözönüne alarak böyle bir iddiada bulunmaktadır. Ancak büyükşehirlerdeki bütün kliniklerde tatbikat böyle olmadığı gibi, hukuki dayanaktan yoksun bir uygulama da ne kadar yaygınlaşırsa yaygınlaşsın hukukilik kazanmaz. Kaldı ki hastanın yatışının hangi hekim adına yapılacağına ilişkin açık veya zımni bir çok hukuk kuralı olmakla beraber, bütün hastaların şef adına yatırılacağına ilişkin tek bir düzenleme dahi bulunmamaktadır. Bu durum yukarıda ilgili bölümlerde ayrıntılarıyla açıklanmıştır.

“Disiplin ve sicil amiri ve klinik sorumlusu uzman klinik şefi” vurgusu üzerine.İ
dare cevabının çeşitli yerlerinde “Disiplin ve sicil amiri ve klinik sorumlusu uzman klinik şefi” vurgusunda bulunulmaktadır. Bu vurgunun, klinik şefinin, uzman hekimlerin hem disiplin hem de sicil amiri olması dolayısıyla kliniğinde, her türlü yetkiye sahip olduğu imasını içerdiği açıktır. Öncelikle, ölçeği ne olursa olsun bir kısmi düzende, kuralların işleyişini sağlamak ve kural dışılığı önlemek amacıyla belli disiplin tedbirlerinin getirilmesi zorunludur. Kanunlarda öngörülen bu tür yetkilerin de belli kişilere tevdi edilmesi gerekir. Bu yetki kuşkusuz ilgili kısmi düzenin dışına çıkıldığında kullanılacaktır. Ancak burada sorun, klinik şefinin uzman hekimlerin disiplin ve sicil amiri olup olmadığı değildir. Bir kişinin disiplin veya sicil amiri olması, bu yetkileri üzerinde kullanacağı kişiye tevdi edilmiş kanuni yetkileri de bizzat kullanacağı anlamına gelmez. İdare hukukunda yetki bir başkasına devredilebilir ancak başkasının yetkisi gasp edilemez. Yani yetki devri yasal, yetki gaspı yasaktır. Bu durumda, klinik şefinin uzman hekimin disiplin ve sicil amiri olması, kanun ve diğer mevzuatta uzman hekimlere verilen yetkileri elinden alma hakkı olduğu anlamına gelmez.

5- “Klinik şefleri kliniklerinin sorumlusudur. Klinik konsey ve yaklaşım yoluyla ameliyata karar verilen hastaların ameliyatına giren ameliyat ekibi de mükelleftir. Eğitim hastanesi olmadan önce yapmakta olduğunuz ameliyata iki ve üç hekimle girme uygulaması gibi. Kamu hizmeti yapan kamu görevlileri olarak hukuki açıdan idare hukukuna tabi olduğumuz için görev sebebiyle doğacak yanlışlıklardan ameliyat ekibi yükümlü şef ve hastane yönetimi de sorumludur. Ameliyata şef iştirak etmiş ise oda yükümlü olacaktır.” Bu konuda aşağıda 7 numaralı alt başlıkta ayrıntılı açıklama yapılmıştır.

6-Hastaların Hekim Seçme Yönergesinin uygulama ile tezat teşkil etmediği iddiası üzerine.
Halen yürürlükte olan Hekim Seçme Yönergesinde gösterilen kurallara göre de eğitim hastanelerinde çalışan uzman hekimlerin hastaları talep ettikçe müdavi hekim statülerinin devam edeceği öngörülmektedir. Nitekim Yönergede, hastaların sağlık hizmet sunumunda en iyi işbirliği yapabileceği ve iletişim kurabileceği hekimi seçmesinin sağlanacağı; hastaların sağlık kurumuna her gelişinde, istedikleri takdirde aynı hekime muayene olabileceği ve yine hastanın isteği doğrultusunda, sağlık kurumuna ilk kabulünden itibaren aynı hekimin kontrolü altında tutulacağı ifade edilmektedir. Yine bu Yönergeye göre, hastanın, tıbbi açıdan da bir engel yoksa, tedavi ve ameliyatını aynı hekimin yapması için gerekli düzenlemelerin yapılacağı da açıkça ifade edilerek duruma açıklık getirilmiştir (m. 9/I ç). Ayrıca, Yönergede, bu kurallara aykırı davranmanın disiplin yaptırımına tabi tutulacağı da belirtilmiştir ki bu kural hastane ve klinik idarecilerini de ilgilendirmektedir.  

7. “Cerrahi klinik şefliklerinde klinik konsey ve yaklaşımlarla ameliyat endikasyonu konulan hastalar ameliyat ekiplerince daha önce şuana kadar yaptığınız gibi ikili ve bazen de üçlü ameliyat ekiplerince; ancak eğitim hastanesi olduğumuz için klinik şefinin  hazırladığı başhekimin onayladığı çalışma programına uygun ekiplerle ameliyat yapılacaktır.” iddiası üzerine.
Bu durum klinik şefi için geçerli bir yaklaşımdır. Elbette eğitim hastanelerinde bazı hastalar eğitim vakası olarak belirlenebilir ve özellikli olgularda belli kolektif uygulamalar gerçekleştirilebilir. Bunda herhangi bir sakınca veya hukuki engel bulunmamaktadır. Ancak bu uygulama uzman hekimlerin mesleki özerkliğinin bulunmadığı anlamına da gelmeyecektir. Bir uzman hekim pekala kendi vakasını tek başına servise yatırabilir, ameliyatını yapabilir, hastayı uygun göreceği periyotlarda kontrole çağırarak taburcu edebilir. Ancak bir üçüncü basamak eğitim kurumuna gelen kimi vakaların özellik göstereceği de şüphesizdir. Bir uzman hekim böyle bir vaka ile karşılaşırsa, hem mesleki etik ilkeler hem de hukuki yükümlülükleri gereği bu vakanın kolektif olarak ele alınmasını uygun görebilir. Bu durum karşısında hasta klinik konseyince değerlendirilip bir ekibin sorumluluğuna bırakılabilir. Ancak, her vakanın konsey vakası olacağını iddia etmek bilime ve istatistik kurallarına ters düşer. Bu durumda artık standartlaşmış vakalarda uzman hekimlerin tek başlarına ve müstakilen gerekli müdahalelerde bulunabileceği de açıktır. Yoksa her vakanın olur olmaz biçimde klinik konseye çıkarılması gereksiz kaynak israfından başka bir anlam taşımayacaktır. Anayasa ve kanunda sağlık hizmetleri ile ilgili konularda yapılan insan ve madde gücünde tasarruf vurgusu da bunu gerektirmektedir. Gerçekten de kanun koyucu, belki de tasarrufun en az yakıştırıldığı bir alanda böyle bir hususun altını çizmekle son derece isabetli bir karar vermektedir. “Eğitim hastanelerinde eğitim kadrosu dışındaki hekimler de ait oldukları kliniklerin çalışma düzenine göre çalışan klinik şefliği çalışanlarıdır.” iddiası üzerine.
Buradaki ifade doğru ancak yazının bütünü dikkate alındığında maksat yanlıştır. Elbette kliniklerde belli bir çalışma düzeninin tesis edilmesi gerektiği, bir başıbozukluğun söz konusu olamayacağı kesindir. Ancak yukarıda sıkça tekrarlandığı üzere kliniklerde adalet ve hakkaniyete uygun olarak tesis edilmesi gereken çalışma düzeninin sınırları içinde uzman hekimlerin de mesleki otonomileri bulunmaktadır. Uzman hekimler kanun, tüzük ve yönetmeliklerle kendilerine tevdi edilmiş görevleri bu özerk alanda içinde yerine getirebilecektir.

“Ameliyata giren ekip mükelleftir yani mecbur ve zorunlu olarak yükümlüdür klinik şefleri ve idarede mesuldür yani sonuçları üstlenen sorumlulardır. Ameliyata şef ile girildiği takdirde  şefle mükellef olacaktır. Şef klinikle tesis edilen tüm işlemlerden başhekime karşı tam sorumludur.”iddiası üzerine.
Burada kastedilen ceza sorumluluğu ise yaklaşım yanlıştır. Keza ceza hukukumuzda sorumluluk şahsidir, objektif sorumluluk yasaklanmıştır. Bu sebeple cezai sorumluluk alanında herkes kendi kusurundan dolayı sorumludur. Hiç kimse kusuru olmadığı halde başkasının fiilinden dolayı sorumlu tutulamaz. Yine aynı durum tazminat sorumluluğu için de geçerlidir. Kaldı ki Anayasa ve Devlet Memurları Kanununa göre kamu görevlilerinin, kamu görevinin ifası ile ilgili olarak hizmet kusurundan kaynaklanan şahsi sorumlulukları da bulunmamaktadır.

“Eğitim hastaneleri üçüncü basamak sağlık hizmet sunucusu oldukları için gelen hastalar ilk önce üçüncü basamak hastaneyi seçerek geliyor. Sevk zinciri zorunlu hale geldiği zaman hastalar doktora değil hastaneye, başta acil olmak üzere ilgili dal polikliniklerine sevk hastalar klinikler arasında dönüşümlü olarak paylaşılacaktır.”
Sevk zinciri, hükümetlerin seçeceği sağlık politikası tercihleri ile ilgili bir olgudur. Ancak sevk zinciri uygulaması hekimlerin mesleki yetki alanları ile ilgili bir durum da değildir. Özellikle sosyal güvenlik politikaları bağlamında önem kazanan  sevk zinciri uygulaması ile kamusal kaynakların verimli kullanımı amaçlanmaktadır. Bu uygulama ile sağlık mesleklerinin yetki, görev ve sorumluluk alanlarına ilişkin yeni bir durum yaratılmamaktadır. Bu sebeple idarece bu hususta yapılan açıklamalar yerinde değildir. Özetle bir hastaneye sevk zinciri dahilinde veya haricinde müracaat eden hasta ile uzman hekim ilişkisi farklı bir özellik göstermeyecektir. Kaldı ki sevk zinciri uygulaması ile güdülen amaç da kaynak israfının önüne geçmektir. Uzman hekimlerin mesleki yetki alanlarında daha işlevsel görevler üstlenmesi de bu amaca aykırı düşmeyecektir.