Değerli Meslektaşlarımız,
Sezaryen oranlarının yüksekliği gerekçe gösterilerek Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı meslektaşlarımızın geçici olarak meslekten men edilmesi ve zorunlu eğitime tabi tutulmasına karşı dayanışmamızı göstermek amacıyla düzenlediğimiz basın açıklaması 16 Temmuz Perşembe günü Antalya Tabip Odası’nda gerçekleştirilmiştir.
Basın açıklamasının açılış konuşmasını Antalya Tabip Odası Başkanı Dr. H. Can Ertürk yaparken, basın metnini Antalya Tabip Odası Genel Sekreteri Dr. Güray Ünlü okumuştur.
Antalya Tabip Odası
ANTALYA TABİP ODASI BAŞKANI DR. H. CAN ERTÜRK’ÜN KONUŞMASI:
Sağlıkta dönüşüm programı sonucu Halk Sağlığı ve Sevk zinciri adeta ikinci planda kalmış, sağlıkta özel sektör payı ciddi ölçüde artmış ve sağlık adeta endüstriye, zarar etmesi imkânsız dev bir işletmeye dönmüş bulunmaktadır. Bu savımızın en canlı örneği Antalya Tabip Odası tarafından 14 Mart ta yayımlanan Hekim Güncesi Dergisindeki yazımda da görülebileceği üzere Sayın Sağlık Bakanımızın Bütçe görüşmelerinde iftiharla bahsettiği rakamlarda açıkça ortaya çıkmaktadır. Buna göre günlük bir milyon poliklinik, 18.000 ameliyat, 500.000 tetkik yapıldığı kayıtlara geçmiş bulunmaktadır. Yani başta da belirttiğimiz gibi sağlık üretim ve tüketim sıkıntısı olmayan dev bir endüstriyel işletme haline getirilmiştir. Hem kamu da hem özel sektör de sağlık yürütücüsü olarak en büyük yük Hekimlerin omuzlarında bulunmakta, çark tamamen hekimler tarafından döndürülmektedir. Hekimler görevlerini büyük bir özveri, eğitim, bilgi ve tecrübeyle yerine getirirken yetkiyi Türkiye Cumhuriyeti Kanunlarından almaktadır. Diplomasında “Teorik ve Pratik tüm sınavlarını kazanarak Türkiye Cumhuriyeti kanunlarının verdiği hak ve yetkilerden faydalanmak üzere kendisine Tıp Doktoru ünvanı verilmiştir ”yazmaktadır. Ayrıca ihtisasından sonra verilen uzmanlık belgesinde örneğin” Bir Kadın Doğum Kliniğini müstakilen idare edebilir niteliği kazandığını bildirir belgedir.” yazmaktadır. Bu iki diploma ile kanunların verdiği hak ve yetkiyi kullanan kişiye yine kanunla belirtilmiş yanlışı karşısında karşılaşacağı müeyyideleri bir yana bırakarak, yönetmelik ve kurul kararı ile yaptırım uygulanması (yönetmeliklerin kanunu aşamayacak olmasına rağmen) kanaatimizce hem Anayasal hem Yasal olarak telafisi mümkün olmayan kayıplara yol açacağı ortadadır. Devamında da tüm diploma ve uzmanlık belgesi sahibi Hekimlerin de aynı yöntemle diplomalarına müdahale edilmesinin kapısını da açacağı gün gibi ortadadır.
ANTALYA TABİP ODASI GENEL SEKRETERİ DR. GÜRAY ÜNLÜ’NÜN KONUŞMASI:
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarına Yönelik Uygulanan İdari Yaptırımlar,Meslekten 6 aylık men, “Mesleki Yetersizlik” İsnatları ve Sistemsel Sorunlar Hakkında.
Hekimlik Onuru ve Çalışma Hakkı, Bilimsel Dayanağı Olmayan İstatistiklerle ölçülemez !.
Ülkemizdeki nüfus politikalarında ve anne/bebek ölümlerinin azaltılmasında Kadın Hastalıkları Ve Doğum uzmanlarının gece gündüz her türlü riski göze alarak gösterdiği çaba çok büyüktür.
Primer sezeryan, bir kadına ilk kez yapılan sezeryanı tarif etmektedir. Primer sezaryen oranı yüksekliği tek başına mesleki yetersizlik göstergesi değildir.
Sağlık Meslekleri Kurulu, özel sağlık kuruluşlarında görev yapan beş Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı meslektaşımızı, **6 ay süreyle meslekten men ederek eğitime alma** kararı vermiştir. Aynı anda gönderilen bir yazıyla hastaneleri ile ilişikleri kesilmiştir. Bu karar uyarınca bazısı 35 yıllık hekim olan meslektaşlarımız, belirlenen hastanelerde asistanlarla beraber “mesleki yeterlilik eğitimi”ne başlamış, mesleklerini doğum dışındaki vakalarda bile icra edemez hale gelmiştir. Bu hekimler on binlerce doğumu anne ve bebek iyiliğiyle başarıyla gerçekleştirmiş hekimlerdir.
Bu durum, telafisi güç bir itibar kaybına yol açacaktır. Ayrıca bu süreçte hiçbir ücret alamayacak olmaları açık bir hak gaspıdır. Özel hastanede çalışan hekimler için mesleki yetersizlik isnadı, tazminatsız iş akdi feshi yaratacaktır. Hekim sonrasında doğum yaptırmayı istemez hale gelecek ve doğum gibi ‘aciliyetle doğru karar verme zorunluluğu’ olan bir eylemde, istemsizce yanlış karar verecek, endikasyonu geciktirecektir.
Söz konusu karar, 663 sayılı KHK’nın 23. maddesine dayandırılmaktadır; ancak bu madde, ancak mesleki yetersizliği bir mahkeme kararı, disiplin soruşturması veya bilimsel bir bilirkişi heyeti raporuyla “tespit edilen” kişiler için uygulanabilir. Meslektaşlarımızın mesleki bilgi ve becerileri hakkında hiçbir somut kanıt sunulmadan, yalnızca “primer sezaryen oranlarının yüksekliği” gösterilerek “yetersiz” ilan edilmeleri, hukuken kabul edilemez bir durumdur.
Dosyalardaki eksiklikler sonucunda endikasyonsuz olarak nitelendirilen sezeryanlar mevcuttur. Bazı meslektaşlarımıza uyarı verilmiş fakat uyarı tarihinden önceki dosyaları değerlendirilmeye tutulmuştur. Uyarı verildikten çok kısa süre sonra ceza tebliğ edilen meslektaşlarımız da vardır. Yönetmelikte uyarı için tanınan ve hekimin daha dikkatli davranacağı bir süre tanımı yoktur. Bu durum “hukuk güvenliği” ilkesini zedelemektedir.
Sezeryan ile mümkün olan doğum sayısı:
Nüfus artış hızımız tüm dünya ülkelerindeki gibi azalmıştır. Kadınların doğurganlığını azaltan neden, düşünüldüğü gibi sezaryen değildir. Normal doğumu yüksek Avrupa ülkelerinde de nüfüs artış hızı düşmeye başlamıştır.
Sezeryan yapabilme sınırı geçmişte 3 iken, eğer rahim ön yüzü iyi ise çok daha fazla sezaryen doğum mümkün olmaktadır. Ancak her yeni sezaryenle bazı risklerinarttığı da bilinmektedir.
Anne ve bebeği koruma isteği :
Türkiye’deki sezaryen oranlarının yüksekliği, iddia edildiği gibi hekimlerin yetersizliğinden değil, çoğunlukla sistemin yapısal sorunlarından kaynaklanmaktadır. Bu sorunlar, hekimi komplikasyon riskine karşı “en kötü senaryoyu önleme” çabasıyla sezaryen kararı almaya itmektedir.
Sağlık Sistemi Koordinasyonu:
Bir ameliyatın, doğumun veya acil müdahalenin başarısı yalnızca hekimin bilgisine bağlı değildir. Yeterli hemşire ve ebe bulunması, yeni doğan uzmanı ihtiyacı, gece şartlarında bebek canlandırılması için çocuk hastalıkları uzmanı veya anestezi uzmanı, 24 saat ameliyathane şartlarının ve tecrübeli ameliyat hemşiresinin zorunluluğu, laboratuvar sonuçlarının zamanında ve doğru çıkması, kan bankası imkanı, yoğun bakım şartları, nöbet düzeni ve yönetimsel organizasyonun doğru kurgulanması da en az hekimin tıbbi bilgisi kadar önemlidir. En başarılı hekim bile kötü bir sistem içerisinde hata yapabilmektedir.
Artık modern sağlık hukukunda “hekim kusuru” değil, “hizmet kusuru” kavramı bulunmaktadır.
Kadın doğum uzmanı çoğu zaman gece şartlarında doğumu tek başına yönetmekte, ebe desteğini yeterince alamamakta, bebekte sıkıntı geliştiğinde dakikalar içinde karar vermek zorunda kalmaktadır. Çocuk ve yenidoğan uzmanı, acil yenidoğan yoğun bakım yatağı bulamamaktadır.
Şu anda Ankara ve İstanbul gibi metropollerde bile normal doğum eylemindeki bir hastaya acil sezaryen gerekli olursa senaryo şudur:
Gece nöbetçi şöförü tüm ameliyat personelini, anestezi uzmanı ve çocuk hastalıkları uzmanını evinden toplamaktadır. Şöfor o anda başka görevdeyse hastaneye dönmesi beklenmekte ve personel toplamaya daha sonra çıkmaktadır. Yine bebeğin vajinal doğum sonrası sıkıntılı doğduğu durumlarda bebek canlandırılması için anestezi ve çocuk doktorunun evinden alınması beklenmektedir. Sezeryan kararıyla beraber acil kan isteği olduğunda ise, şöfor personelleri hastaneye bırakmakta ve ardından kan merkezine kan teminine gitmektedir. Gece nöbetçi personel ve doğumhane çalışanıyla bu koordinasyonu sağlamak çok zordur. Bunlar dakikalarla yarışıldığı anlardır. Büyük şehirlerde şartlar böyleyken, taşra şartlarında bu organizasyon çok daha zor olmaktadır.
Ülkemizde 1000 kişi başına düşen hekim ve ebe sayısı, sezaryen oranları düşük ülkelere göre oldukça geridedir. Performans sistemiyle beraber doğum giderek ‘hekim merkezli’ hale gelmiştir.
Sezaryen oranında ebelik sisteminin zayıflaması önemli bir etkendir. Düşük sezaryen oranlarına sahip ülkelerin ortak özelliği güçlü ebelik sistemidir.Doğum salonlarında ebe sayısı yetersizdir.
Birçok hastanede acil kan transfüzyonu imkanı yetersizdir, kan bankası yoktur.
Defansif Obstetri:
Vajinal doğum sırasında gelişebilecek komplikasyonların önemli bir bölümü her zaman önlenemez.
Gelişen kötü durum sonrasında hukuki olarak ilk sorgulanan ‘hekiminin neden sezeryana almadığı ya da geç aldığı’ dır. Buna karşılık sezaryen yapılmış olması, birçok davada hekimin kararını daha kolay savunabilmesine neden olmaktadır. Bu defansif tıbbı getirmektedir.
Hasta Tercihleri ve İstatistiksel Hatalar:
–İstatistiklerin nasıl hesaplandığı açık değildir. Büyük sezeryan yükünü geçmiş sezeryan öyküsü olan hastalar oluşturmaktadır.
- Doğum yalnızca sezaryen oranları üzerinden değil, anne ve bebek sağlığının yaşam boyu sonuçları açısından ele alınmalıdır.
- Primer sezaryen oranları hesaplanırken; yıllarca bebek için tedavi görmüş, üremeye yardımcı tedaviyle gebe kalan, zor doğum öyküsü olan veya “isteğe bağlı sezaryen” talep eden hastalar aynı sınıfta değerlendirilmektedir.
- “Anne isteğine bağlı sezaryenler” hatalı bir şekilde primer sezaryen havuzuna dahil Hastanın özerkliği ve karar sürecine katılımı modern tıbbın gereğidir; vajinal doğum istemeyen hastayı zorlamak günümüz tıp ve hukuk anlayışına uymamaktadır. Anne isteği, başlı başına bir tıbbi-etik endikasyon olarak kabul edilmelidir. Hastanın bu tercihi nedeniyle de hekim suçlanmamalıdır.
- Bazı hekimler ise riskli gebeliklerle başarılı bir şekilde ilgilenmekte, doğum ve cerrahideki başarılarıyla bilinmektedir. Dolayısıyla sezeryan oranları yüksek olmaktadır.
-Sezeryan isteği olan hasta, kamu hastanelerinde ‘isteğinin yerine getirilmeyeceği’ düşüncesiyle özel sağlık kurumlarına başvurmaktadır.
-Sezaryen talebi olan hasta, özel hastane imkânlarından yararlanma gerekçesiyle özel hastane hekimlerini tercih etmektedir. Bu nedenle de özel hastanelerde primer sezaryen oranı yüksek olmaktadır.
Anne İsteğine Bağlı Sezeryan
Kadının sağlık durumu, bebeğin sağlık durumu ve kemik yapısı uygun olan kadınların normal doğum yapmasını tavsiye ediyoruz.
Kadınlar doğum ağrısı, epizyotomi korkusu, doğum yırtıkları, idrar kaçırma, rahim sarkması, cinsel yaşam bozukluğu ve yaşam kalitelerini ömür boyu etkileyecek hasarlardan korunmak için sezaryeni tercih etmektedir. Son yıllarda bu nedenle de sezeryan isteği artmıştır.
Onam formlarındaki komplikasyon olasılıkları da gebeleri korkutmakta ve onam formlarını okuduktan sonra sezeryan istekleri artmaktadır.
Normal doğum yapmak istemeyen bir kadını saatler sürecek ve uyum içinde birlikte çalışmamız gereken bir sürece zorlamak çok zordur, bu kadının özgür iradesine de aykırıdır.
Bakanlığın endikasyonlar sınıflamasında anne isteğine bağlı sezeryan yoktur, bu nedenle hekimler dosyalara farklı tanılar yazmak zorunda kalmakta, bu da istatistiklerin yanlış değerlendirilmesine yol açmaktadır.
Hastalarının kaygıları nedeniyle aldığı kararlar “mesleki yetersizlik” olarak yaftalanamaz .
Ülkemize Özgü Akademik Veri Eksikliği:
Ülkemizde kısa boy, dar kemik yapı, gebelikte kilo alımı, hareketsiz gebelik süreci, kontrolsüz diabet, bilinçsiz gebelik nedeniyle vajinal doğumlar zorlaşmaktadır.
Zor doğum ya da tekrarlayan doğum sonrasında pelvik taban hasarı, cinsel fonksiyon bozuklukları gözlenebilmektedir. Zor doğum kaynaklı bebeklerdeki hipoksik hasarlar da hayat boyu engellilik getirmektedir. Doğumda omuz takılması ve sinir yaralanması görülebilmektedir. Ayrıca uzamış doğum eylemi ve bebeğin başının doğum kanalına indiği ama doğumun gerçekleşemediği anda yapılan sezeryanler de çok riskli geçebilmektedir.
Buna karşılık sezaryenin de sonraki gebeliklerde bazı plasenta hastalıklarını ve cerrahi komplikasyon risklerini artırdığı iyi bilinmektedir.
Bilimsel olarak güçlü bir çalışma ile, her iki doğum şeklinin de kısa ve uzun dönem yarar ve riskleri dengeli biçimde değerlendirmelidir. Ülkemize özgü doğum istatistikleri çıkarılmalıdır, vücut yapısı farklı ülkelerin istatistikleri kullanılmamalıdır.
Çalışmalarda, tüm ülkemizde doğum sonrası vajinal sarkma, rahim sarkması, idrar ve dışkı kaçırma, cinsel fonksiyon bozukluğu;
kaç hastada görülüyor, hastaların kaçı bu ve ilgili olabilecek nedenlerle yılda kaç kez polikliniğe başvuruyor, toplam poliklinik yükü nedir, başvuran kaç hasta ameliyat olmak zorunda kalıyor, ameliyat olan hastaların kaçı tekrar operasyon geçirmek zorunda kalıyor, bu ameliyatlar esnasındaki komplikasyon oranı nedir, bu ameliyatların tıbbi ve mali yükü nedir incelenmelidir.
Zor doğum neticesinde anne ve bebek yoğun bakım ihtiyacı, anne ve bebek kaybı oranı araştırılmalıdır.
İş gücü kaybı, yaşam kalitesi kaybı da göz önünde bulundurulmalıdır.
ÇÖZÜM ÖNERİLERİMİZ VE 10 YILLIK STRATEJİK PLAN ÇAĞRISI
Mevcut cezalandırıcı yaklaşımın sorunu çözmeyeceği aşikârdır.
Antalya Tabip Odası olarak aşağıdaki somut adımların atılmasını öneriyoruz:
- Hekimlere yönelik idari yaptırımlar derhal durdurulmalı ve kapsamlı bir iyileştirme için bu plan 10 yıl ertelenmelidir.
- Şehir ve büyük ilçe merkezlerinde, kamu ve uygunsa özel sektöre ait, yüksek standartlı ve rahat ulaşılabilir konumda “doğum evleri” açılmalıdır. Bu doğumevlerinin 24 saat acil şartlar ve kan merkeziyle beraber çalışması, anne ve yenidoğan yoğun bakımlarının olması, tecrübeli hekim ve personelle hizmet verilmesi zorunludur.
- Hastaneler toplam sezaryen oranı ile değil, detaylandırılmış analizler ile değerlendirilmelidir. Önceden sezeryan geçirmiş hastaların toplam sezaryen istatistiklerine katkısı ayrıca değerlendirilmelidir.
-Robson sınıflandırması kullanılmaya devam edilecekse endikasyonlar eklenerek katmanlandırılmalıdır. İleri anne yaşı, IVF, çoğul gebelik ve eşlik eden hastalıklar istatistiklerde yer almalıdır.
-Anne isteğine bağlı sezeryan endikasyonu bakanlığımız tarafından da tanınmalı ve istatistik dışı tutulmalıdır. Bu hastaların doğum sonrası neden sezeryan istedikleri araştırılmalı ve bu yönde çalışmalar yapılmalıdır.
-Ülkemize ait doğum protokolleri oluşturulmalıdır.
-Doğumda kullanılan ve uluslararası kabul gören doğumu kolaylaştırıcı bazı ilaçlar bu protokollerde yeralmalıdır.
-Ülkemize özgü akademik veri eksikliği giderilmelidir. Ülkemize özgü normal doğum oranı çıkarılmalıdır. Zor doğum kaynaklı anne ve bebek travmalarına bağlı sağlık giderleri, sosyal harcamalar, iş güç kaybı da bu çalışmalara dahil edilmelidir.
-Ebeler doğum harici idari görevlerde görevlendirilmektedir. Ebeler asli görevlerine geri dönmelidir.
-Ebelik eğitimi için üniversite kontenjanları arttırılmalı, ebelere doğum sayısı yüksek olan merkezlerde iyi eğitim verilmelidir.
-Sezaryen sonrası vajinal doğum uygulanabilen merkezler seçilmeli ve teşvik edilmelidir.
-Yüksek riskli hasta takip eden hekimler ve merkezler aynı kriterlerle değerlendirilmemelidir.
-24 saat ulaşılabilir yenidoğan yoğun bakım altyapısı, sevk zincirindeki aksaklıklar ve yoğun bakım yatağı bulmak konusundaki zorluklar giderilmelidir.
-Güçlü kan bankacılığı sistemi kurulmalıdır, doğum yaptıran hastanelerin bünyesinde kan merkezleri bulunmalı ve özel eğitimli personellerle hizmet vermelidir. Acil kan ihtiyacında Kızılay ‘dan kan beklenmesi dakikalarla yarışılan bir klinik durumda çok büyük sorunlar yaratmaktadır. Gebe uterus dakikada 800 cc kanayabilir.
-Vajinal doğum sonrası komplikasyonlarda hekimin hukuki olarak yalnız bırakılmaması gerekmektedir.
–Malpraktis baskısı hekimin üzerinden kalkmalı, hekimleri, Ceza Kanunu, Borçlar Kanunu gibi kanunlarla yargılamaktan vazgeçilmelidir. Ülkemize özgü ÖZEL SAĞLIK HUKUKU yazılmalıdır.
–Kamusal fon geliştirilmeli, hekim malpraktise bağlı oluşan tazminatları ödemek zorunda kalmamalıdır.
-Bazı ülkelerde yerleşmiş olan ‘KUSURSUZ SORUMLULUK ANLAYIŞI’ ülkemizde de geliştirilmelidir. Mesele kusur durumunda hekimin cezalandırılması değil, hastanın zararının bir an evvel devlet tarafından tazmini olmalıdır. Bu verilerin doğruluğunu da sağlayacaktır.
Sağlıklı nesiller hepimizin hedefidir, normal doğuma zorlanan kadınlarda bu istenmeyen sonuçlar gelişebilecektir.
Sağlık Bakanlığı istatistikleri, SGK geri ödeme verileri, TÜİK, uluslararası çalışmalar ve yayımlanmış Türk merkezli seriler üzerinden derlenecek oranlara ihtiyaç vardır.
Malpraktis, sistem hataları, performans baskısı, 1000 kişiye düşen doktor ve ebe sayısı, günlük poliklinik hastası yüksekliği gözetilmeksizin yapılan bu dayatma, gece gündüz ağır riskle çalışmış cefakar kadın doğum hekimine yapılan haksız bir uygulamadır.
Şu anki uygulamada veri paylaşımı, bilimsel analiz, ortak akıl ve hukuki güvence yoktur.
Meslektaşlarımızın itibarını zedeleyen, çalışma hürriyetini kısıtlayan ve bilimsel dayanaktan yoksun olan Sağlık Meslekleri Kurulu kararlarının uygulanmasının derhal durdurulmasını talep ediyoruz !.
Hekimler, Bakanlık politikaları ile tıbbi gerçekler arasında seçim yapmaya zorlanmamalıdır !. Bu durum, anne, bebek ve toplum sağlığına zarar verecektir.
Saygılarımızla.
ANTALYA TABİP ODASI YÖNETİM KURULU
